隨著(zhù)我國社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展，以高血壓、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“慢性病”）已成為我國越來(lái)越嚴重的公共衛生問(wèn)題。高血壓是老年人最常見(jiàn)的慢性疾病，是導致老年人卒中、冠心病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。我國老年高血壓患者已達8346萬(wàn)，且患病人數呈持續增加的趨勢。 慢病成為當前我國人口不斷老齡化的重要問(wèn)題。為有效緩解慢病患者日益增加的壓力，在政府的大力提倡下，“小病進(jìn)社區，大病進(jìn)醫院”的新型社區慢性病管理模式被提上日程。
慢性病人的現狀以及需求分析：
（1）自身健康監測情況
經(jīng)調研39.8%的慢性病人能在1年定期開(kāi)展體檢，30.26%的人2年1次體檢；20.71%的3年體檢1次；近10%的人體檢時(shí)間超過(guò)3年，甚至沒(méi)有體檢過(guò)。
（2）患者就醫情況
社區衛生服務(wù)站沒(méi)有根據社區衛生服務(wù)功能和社區慢性病患者需求，提供適宜的基層衛生服務(wù)?；颊叩木歪t需求沒(méi)有得到滿(mǎn)足。就慢性病患者而言大多數患者傾向于綜合性大醫院，在他們的觀(guān)念里只有綜合性大醫院才具有專(zhuān)業(yè)性的醫技人員和充足的醫療設備，也確實(shí)如此，大醫院各種醫療設備先進(jìn)齊全，社區里醫療設備有限，并不能滿(mǎn)足居民的需求。
（3）居民健康行為及心理狀況分析
社區衛生服務(wù)站沒(méi)有進(jìn)行有針對性地開(kāi)展慢性病的健康指導、行為干預和篩查；未給慢性病患者進(jìn)行有周期性的提供精神衛生服務(wù)和心理衛生咨詢(xún)服務(wù)?；颊叩慕】祷顒?dòng)項目的需求沒(méi)有得到滿(mǎn)足。社區未深化建立病人的電子信息檔案，能夠有效的對病人資料進(jìn)行病理、病發(fā)、診治過(guò)程的跟蹤管理。
上正華瑞健康管理云平臺助力智慧慢病管理，推行社區慢病隨訪(fǎng)服務(wù)。
1、建立個(gè)人健康檔案
為慢性病人指派專(zhuān)門(mén)的全科醫生，預約門(mén)診進(jìn)行健康篩查結果，錄入全面完整的基線(xiàn)測量或已有健康數據/體檢數據，收集并錄入病史，設計健康問(wèn)卷。與病人確認測量數據指標，設置警報及閾值標準，進(jìn)行健康教育和基本健康指引等。支持家屬在線(xiàn)查詢(xún)家人的健康檔案、健康管理方案，以及服務(wù)記錄。
2、健康篩查
為慢性病人建立個(gè)人賬戶(hù)，然后根據客戶(hù)初始健康數據和當前身體狀況進(jìn)行分組管理，使用多種健康檢測設備儀器套裝進(jìn)行基本生命體征測量及健康問(wèn)卷的問(wèn)答，對慢性病人的進(jìn)行初步的健康篩查，區分日常監控的重點(diǎn)。
3、健康數據監測
醫生遠程對慢性病人進(jìn)行每日或定期監測健康數據，可基本判斷慢性病人的身體健康情況，也可初步監控到多數疾病異常指標信息的早期異常，從而降低慢性病人健康風(fēng)險，減少治病醫療費用支出，提高慢性病人健康水平，為慢性病人提供治未病的健康信息管理服務(wù)。
4、健康管理方案制定
專(zhuān)家在線(xiàn)針對慢性病人的健康狀況、工作性質(zhì)等，制定可操作的健康管理計劃、干預方案及疾病科普知識，讓慢性病人對自身健康管理負責。定期自動(dòng)推送健康宣教文章、視頻、以及相關(guān)健康產(chǎn)品。
5、醫護人員每日后臺健康監護
每位慢性病人均有綁定的大愛(ài)平臺醫護人員每日在后臺監控用戶(hù)監測數據及其變化趨勢和情況，記錄和管理客戶(hù)健康數據及體重、血壓、血糖的每日指標，記錄和管理病人的用藥情況。處理用戶(hù)的詢(xún)問(wèn)及留言等，同時(shí)會(huì )針對具體用戶(hù)的監測數據進(jìn)行對應的建議和叮囑。對意外情況及時(shí)派工上門(mén)服務(wù)，轉診，及通知家屬。
6、定期隨訪(fǎng)服務(wù)
專(zhuān)家助理團隊，針對每個(gè)用戶(hù)的健康情況設置個(gè)性化的健康問(wèn)題包，進(jìn)行專(zhuān)家問(wèn)診式的定期隨訪(fǎng)，日常健康問(wèn)卷情況收集?？稍诰€(xiàn)視頻問(wèn)診，支持專(zhuān)家預約遠程會(huì )診，用戶(hù)足不出門(mén)就可享受日常問(wèn)診、就診服務(wù)。實(shí)時(shí)關(guān)注病人的健康情況，提高病人健康管理意識。
