慢病隨訪(fǎng)系統的目標用戶(hù)群體是圍繞慢性病管理需求展開(kāi)的，核心人群為慢性病患者及其直接關(guān)聯(lián)的醫療與健康管理者。以下從患者、醫療機構、健康管理者三個(gè)維度分類(lèi)說(shuō)明，并突出用戶(hù)需求與系統價(jià)值：

一、慢性病患者

1、已確診慢性病的患者

典型疾?。焊哐獕?、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、高脂血癥、慢性腎病等。

2、需求特點(diǎn)：

需要長(cháng)期規律監測健康指標。

依賴(lài)藥物治療，需定期調整用藥方案。

存在并發(fā)癥風(fēng)險，需早期預警與干預。

3、系統價(jià)值：

自動(dòng)記錄健康數據，生成趨勢分析報告。

推送個(gè)性化健康指導。

提醒復診、用藥，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

案例：糖尿病患者通過(guò)系統上傳每日血糖數據，醫生根據數據調整胰島素劑量，使糖化血紅蛋白從8.5%降至6.8%。

4、多病共存患者

典型場(chǎng)景：同時(shí)患有高血壓和糖尿病的患者，需協(xié)調多藥聯(lián)用方案，避免藥物相互作用或治療沖突。

系統優(yōu)勢：整合多病種管理方案，減少患者奔波于不同科室的負擔。

5、高危行為人群

典型行為：吸煙、酗酒、高鹽飲食、缺乏運動(dòng)、不規律服藥等。

需求特點(diǎn)：

需要行為干預。

依賴(lài)系統提醒與監督，提高自我管理能力。

系統功能：

推送健康行為干預內容。

記錄行為改善數據。

二、醫療機構與醫護人員

1、基層醫療機構

典型機構：社區衛生服務(wù)中心、鄉鎮衛生院、村衛生室。

需求特點(diǎn)：

患者數量多，需高效管理工具。

需滿(mǎn)足公共衛生考核要求。

系統價(jià)值：

自動(dòng)化隨訪(fǎng)任務(wù)分配，減少人工操作。

生成統計報表，支持績(jì)效考核。

2、專(zhuān)科醫生與家庭醫生

需求特點(diǎn)：

需遠程查看患者健康數據，及時(shí)調整治療方案。

需與患者保持溝通，解答疑問(wèn)。

系統功能：

實(shí)時(shí)數據監測。

在線(xiàn)問(wèn)診、處方開(kāi)具。

三、健康管理者與相關(guān)機構

1、公共衛生管理部門(mén)

需求特點(diǎn)：

需統計區域慢病患病率、控制率，制定防控策略。

系統價(jià)值：

匯總區域慢病數據，分析流行趨勢。

評估基層醫療機構管理效果，優(yōu)化資源配置。

2、第三方健康管理機構

典型場(chǎng)景：企業(yè)健康管理、商業(yè)保險健康干預。

需求特點(diǎn)：

需降低慢病并發(fā)癥風(fēng)險，減少賠付成本。

系統功能：

定制化健康管理方案。

生成健康風(fēng)險評估報告，支持保險產(chǎn)品定價(jià)。

四、特殊需求人群

1、老年慢性病患者

需求特點(diǎn)：

操作設備能力有限，需簡(jiǎn)化系統界面。

需家屬或社區志愿者協(xié)助數據上傳。

系統適配：

開(kāi)發(fā)老年版APP，支持一鍵上傳健康數據。

提供視頻通話(huà)功能，方便醫生遠程指導。

2、孕產(chǎn)婦合并慢性病

典型情況：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病。

需求特點(diǎn)：

需同時(shí)管理母嬰健康，避免藥物對胎兒的影響。

系統功能：

提供孕產(chǎn)婦專(zhuān)用健康指導。

聯(lián)動(dòng)產(chǎn)科醫生與慢病管理團隊，制定個(gè)性化方案。