當前，慢性病已經(jīng)成為危害人民健康、經(jīng)濟和社會(huì )可持續發(fā)展的嚴重公共衛生問(wèn)題。近年來(lái)，國家高度重視，采取村、鎮兩級衛生室聯(lián)動(dòng)的方式，簽約家庭醫生信息系統，對基層農村患有慢性病患者提供入戶(hù)隨訪(fǎng)、體檢等方式，將慢性病管理防控工作作為民生補短板的重要內容，積極開(kāi)展慢性病綜合防治各項工作。目前，慢性病管理防控工作成效明顯，群眾健康得以保障。 

如何有效提高慢性病患者的治療率和控制率，更大程度降低他們的治療費用是目前慢性病管理的難題。村衛生室、鎮衛生院鎮村兩級聯(lián)動(dòng)的方式，簽約家庭醫生，實(shí)行“一醫一護一村醫”，即“一名衛生院醫生、一名護士、一名村醫”為一個(gè)入戶(hù)小分隊的形式，對全鎮群眾提供入戶(hù)隨訪(fǎng)、體檢等，提高群眾慢性病患病的知曉率，同時(shí)對患有高血壓、糖尿病、精神病、肺結核等疾病的慢性病患者提供重點(diǎn)觀(guān)測、治療、控制，將慢性病管理防控工作作為民生補短板的重要內容，積極開(kāi)展慢性病綜合防治各項工作。

現在管理的慢性病人群，管理方式主要是入戶(hù)隨訪(fǎng)、藥物指導、飲食健康指導，健康體檢。發(fā)現高血壓控制不滿(mǎn)意，就會(huì )轉診到鎮衛生院。 

在國家實(shí)施基本公共服務(wù)對慢性病防治干預管控政策之前，群眾患慢性病的發(fā)病率、病死率、致殘率頗高，常常出現慢性病患者對自身患病的知曉率、治療率、控制滿(mǎn)意度低的現象。國家實(shí)施慢性病防治干預政策之后，患者可以在早期就被告知患有慢性病，慢性病防治，干預一系列措施不僅有效提高慢性病患者的知曉率、治療率和控制率，還很大程度地降低他們的治療費用，減輕患者的家庭負擔。

山東上正信息科技有限公司研發(fā)的智能慢病隨訪(fǎng)設備和家庭簽約醫生隨訪(fǎng)信息系統幫助國家慢性病管理實(shí)現村、鎮級衛生室聯(lián)動(dòng)，提升了信息錄入管理的效率，幫助國家實(shí)現高效的慢病隨訪(fǎng)管理。